Relationship between serum B-type natriuretic peptide, D-dimer, C reactive protein and short-termprognosis in patients with massive cerebral infarction in subacute phase
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摘要:目的 探讨大面积脑梗死(MCI)亚急性期血清B型钠尿肽(BNP)、D-二聚体(D-D)及C反应蛋白(CRP)与短期预后的关系。方法 选取MCI患者137例，在常规治疗和护理基础上检测急性期血清BNP、D-D及CRP水平，并与健康体检者比较。根据MCI患者随访3个月时预后情况分为预后良好组和预后不良组，比较2组血清BNP、D-D及CRP水平。采用多因素Logistic回归分析和ROC曲线判断各指标对MCI患者短期预后的影响及预测价值。结果 MCI患者BNP、D-D及CRP水平显著高于健康体检者(P < 0.05); 137例MCI患者中预后不良者46例，预后良好组BNP、D-D及CRP水平均显著低于预后不良组(P < 0.05); Logistic回归分析结果显示，BNP、D-D及CRP均是影响MCI患者短期预后的重要因素(P < 0.05)。ROC曲线分析显示，BNP、D-D及CRP预测MCI短期预后的曲线下面积(AUC)分别为0.912、0.806和0.863，灵敏度分别为0.848、0.870和0.913，特异度分别为0.912、0.703和0.670。结论 BNP、D-D及CRP均是影响亚急性期MCI患者预后的重要因素，可用于监测病情进展，对于短期预后判断也具有较高临床价值。Abstract:Objective To explore the relationship between serum B-type natriuretic peptide (BNP), D-dimer (D-D), C reactive protein (CRP) and short-term prognosis in patients with massive cerebral infarction (MCI) in subacute phase.Methods Totally 137 MCI patients were selected and conducted detections of serum BNP, D-D and CRP in acute phase on the basis of routine treatment and nursing, and Results were compared with healthy controls. According to the condition of prognosis at 3 months of follow-up, the MCI patients were divided into good prognosis group and poor prognosis group, and the levels of serum BNP, D-D and CRP were compared between the two groups. Multivariate Logistic regression analysis and ROC curve were used to judge the effects and predictive value of each indicator on the short-term prognosis of MCI patients.Results The levels of BNP, D-D and CRP in MCI patients were significantly higher than those in healthy controls (P < 0.05). Among the 137 MCI patients, there were 46 patients with poor prognosis, and the levels of BNP, D-D and CRP in good prognosis group were significantly lower than those in poor prognosis group (P < 0.05). Logistic regression analysis showed that BNP, D-D and CRP were important influencing factors for short-term prognosis of patients with MCI (P < 0.05). ROC curve analysis showed that the Area under the curve (AUC) values of BNP, D-D and CRP in predicting short-term prognosis of MCI were 0.912, 0.806 and 0.863 respectively, and the sensitivities were 0.848, 0.870 and 0.913, respectively, and the specificities were 0.912, 0.703 and 0.670, respectively.Conclusion BNP, D-D and CRP are important influencing factors for prognosis of patients with MCI in subacute phase. These indexes can be used to monitor the progression of disease, and they show a high clinical value in the judgment of short-term prognosis.
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大面积脑梗死(MCI)指大脑中动脉供血区域梗死面积达2/3或以上者，最大病灶直径通常>4 cm且梗死范围累及2个及以上脑叶[1]。MCI起病较急且进展迅速，可在早期出现神经功能缺损并形成脑疝，导致患者发生意识障碍并持续加重，进展为恶性大脑中动脉梗死(MMI), 患者预后多不良，病死率高达78%, 且存活患者中约89%可遗留严重的神经功能障碍，因此快速、准确评估MCI患者病情对治疗方案选择和预后判断极为重要[2-3]。目前临床应用较为广泛的量表为美国国立卫生院卒中量表(NIHSS), 但对优势半球和非优势半球评分均存在一定偏差，需要联合实验室或影像学检查结果进行判断[4]。B型钠尿肽(BNP)、D-二聚体(D-D)及C反应蛋白(CRP)均为心脑血管疾病诊断和治疗的常用参考指标。本研究探讨MCI患者亚急性期BNP、D-D、CRP与短期预后的关系，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年3月—2019年3月本院MCI患者137例，其中男72例，女65例，年龄47~86岁，平均(62.78±13.42)岁。纳入标准: ①经CT或MRI等影像学检查结果确诊为MCI[1]; ②入院时发病时间≤3 d; ③患者或家属知晓本研究并签署同意书。排除标准: ①伴严重基础疾病; ②伴中枢神经系统病史; ③ 3个月内脑外伤或手术史; ④伴精神疾病或认知功能障碍; ⑤未完成相关指标检测或随访。另选取本院健康体检者120例作为对照组，其中男68例，女52例，年龄43~85岁，平均(64.12±13.09)岁。2组患者年龄及性别差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 研究方法
2组入院后均完善相关检查并给予常规治疗和护理，入院4~7 d时采集患者空腹外周静脉血2管，每管3 mL, 3 500转/min离心10 min后取上清置于-20℃保存，采用免疫发光法(试剂盒购自上海科华生物有限公司)检测BNP水平，采用免疫比浊法(试剂盒购自芬兰Orin Diagnostica公司)检测CRP水平。另一管加入枸缘酸钠抗凝剂0.2 mL后离心并冷冻保存，采用免疫比浊法(试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司)检测D-D水平。MCI患者治疗后随访3个月，采用改良Ranking量表评分(MRS)[5]评估患者预后情况，将患者死亡或MRS评分≥3分设为预后不良, MRS评分≤2分设为预后良好，比较各组BNP、D-D及CRP水平差异。采用多因素Logistic回归分析判断各指标对MCI患者短期预后的影响，做受试者工作特征曲线(ROC)并计算曲线下面积(AUC)，分析BNP、D-D及CRP对MCI患者短期预后的预测价值。
1.3 统计学方法
数据分析使用SPSS 19.0软件，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，计量资料符合正态分布采用(x±s)表示, 2组比较采用独立样本t检验。采用多因素Logistic回归分析评估MCI患者短期预后的影响因素，采用ROC曲线分析BNP、D-D及CRP对MCI患者短期预后的预测价值, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 MCI组与对照组BNP、D-D及CRP水平比较
MCI组患者BNP、D-D及CRP水平显著高于对照组(P < 0.05), 见表 1。
表 1 MCI组与对照组BNP、D-D及CRP水平比较(x±s)组别 n BNP/(pg/L) D-D/(ng/L) CRP/(mg/L) MCI组 137 364.29±52.37* 1 825.06±219.78* 23.17±4.02* 对照组 120 58.41±13.94 291.53±32.45 2.61±0.73 BNP: B型钠尿肽; D-D: D-二聚体; CRP: C反应蛋白。与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 不同预后MCI患者BNP、D-D及CRP水平比较
137例MCI患者中, MRS评分≥3分者41例(29.93%), 死亡5例(3.65%), 预后不良46例，预后良好组BNP、D-D及CRP水平均显著低于预后不良组(P < 0.05)。见表 2。
表 2 不同预后MCI患者BNP、D-D及CRP水平比较(x±s)组别 n BNP/(pg/L) D-D/(ng/L) CRP/(mg/L) 预后良好组 91 312.58±49.26* 1 682.94±207.65* 20.36±3.12* 预后不良组 46 406.92±70.39 1 921.47±256.13 24.09±3.71 BNP: B型钠尿肽; D-D: D-二聚体; CRP: C反应蛋白。与预后不良组比较, *P < 0.05。 2.3 MCI患者短期预后相关因素的Logistic回归分析
Logistic回归分析结果显示, BNP、D-D及CRP均是影响MCI患者短期预后的重要因素(P < 0.05)。见表 3。
表 3 MCI患者短期预后相关因素的Logistic回归分析相关因素 β SE χ2 OR 95%CI P BNP 0.713 0.294 5.881 2.040 1.147~3.630 0.016 D-D 0.486 0.147 10.930 1.626 1.219~2.169 0.001 CPR 0.537 0.218 6.068 1.711 1.116~2.623 0.014 2.4 BNP、D-D及CRP对MCI患者短期预后的评估价值分析
ROC曲线分析显示, BNP、D-D及CRP预测MCI患者短期预后的AUC分别为0.912、0.806和0.863, 灵敏度分别为0.848、0.870和0.913, 特异度分别为0.912、0.703和0.670。见表 4、图 1。
表 4 BNP、D-D及CRP对MCI患者短期预后的评估价值分析指标 灵敏度 特异度 Youden指数 AUC 95%CI BNP 0.848 0.912 0.760 0.912 0.851~0.953 D-D 0.870 0.703 0.573 0.806 0.730~0.869 CRP 0.913 0.670 0.583 0.863 0.793~0.915 3. 讨论
脑梗死是临床常见脑卒中类型，其中MCI占比约10%，是脑梗死中病情较为危重的一种，可因大面积脑水肿导致颅内压快速增高和脑疝形成而危及患者生命，且保守治疗后仍有约80%患者可在发病后的第1周内死亡[6-7]。研究[8]报道MCI病情进展过程中常伴随明显凝血功能障碍、炎症反应和血流动力学波动，因此对上述指标进行评估可一定程度反映患者病情严重程度，为合理选择治疗方案和准确评估提供参考依据。
BNP是利钠肽系统成员，主要由心室分泌，但通常分布于脑、脊髓及心肺等组织器官，是肾素-血管紧张素-醛固酮系统天然拮抗剂，具有调节血压、血容量及水盐平衡等重要的生理作用，维护机体心功能稳定。研究[9-10]报道脑梗死患者BNP表达水平显著升高，且BNP浓度随梗死面积、梗死类型及病情严重程度等变化，故可作为评估脑梗死病情和预后的参考指标。D-D是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下降解的产物，是特异性纤溶标记物，其表达水平升高提示机体高凝状态或血栓形成[11]。Zhang等[12]研究认为脑梗死患者常存在明显凝血功能异常，导致血浆D-D表达水平明显升高。CRP是急性期炎症反应的敏感标志物，其表达水平在机体创伤和炎症反应时快速上升，有研究[13-14]认为CRP在动脉粥样硬化和脑梗死病程中发挥重要作用，是脑梗死病情和预后的有效指标。本研究结果显示, MCI患者亚急性期BNP、D-D及CRP表达水平显著高于健康体检者，与殷勇等[15]报道结果相近，表明BNP、D-D及CRP可能与脑梗死发生和进展有关，可作为监测脑梗死患者病情变化的参考指标。
MCI患者预后情况一般较差，本研究中137例患者经过积极治疗后，随访3个月时MRS评分≥3分者41例，死亡5例，合计预后不良46例，预后不良发生率为33.58%, 较其他报道[6]结果偏低，这可能与研究样本和治疗情况不同等因素有关; 同时，本研究结果显示，预后良好组患者亚急性期BNP、D-D及CRP水平均明显低于预后不良组，提示BNP、D-D及CRP表达水平可随病情加重而升高，可用于判断患者预后情况。Logistic回归分析结果显示, BNP、D-D及CRP均是影响MCI患者短期预后的重要因素，其OR值分别2.040、1.626和1.711, 可见BNP、D-D及CRP均可对MCI患者预后造成明显影响。进一步行ROC曲线分析显示BNP、D-D及CRP评估MCI患者短期预后的AUC分别为0.912、0.806和0.863, 显示3项指标对MCI患者短期预后均有较高准确性，且BNP价值最高，其次为CRP和D-D。
目前认为MCI患者BNP表达增加的可能机制包括神经内分泌作用、脑组织机械压迫、脑心综合征以及心血管基础病变等，均与MCI病情严重程度紧密相关，因此BNP用于预测MCI短期预后具有良好灵敏度和特异度[16]。CRP是反映MCI患者脑组织损伤和炎症的敏感指标，同时凝血纤溶系统激活和炎症损伤过程会诱导血栓形成，在MCI发病和进展过程中均具有重要作用，因而用于监测病情进展和判断预后具有良好价值。MCI患者亚急性期常伴有凝血功能紊乱和血栓形成，导致凝血纤溶系统激活和D-D浓度增加，但经合理干预可获得有效缓解，故而D-D预测MCI短期预后的临床价值相对BNP和CRP较低[17]。
综上所述，亚急性期BNP、D-D及CRP均是影响MCI患者预后的重要因素，可用于监测病情进展，用于短期预后判断也具有较高临床价值。
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表 1 MCI组与对照组BNP、D-D及CRP水平比较(x±s)
组别 n BNP/(pg/L) D-D/(ng/L) CRP/(mg/L) MCI组 137 364.29±52.37* 1 825.06±219.78* 23.17±4.02* 对照组 120 58.41±13.94 291.53±32.45 2.61±0.73 BNP: B型钠尿肽; D-D: D-二聚体; CRP: C反应蛋白。与对照组比较, *P < 0.05。 
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表 2 不同预后MCI患者BNP、D-D及CRP水平比较(x±s)
组别 n BNP/(pg/L) D-D/(ng/L) CRP/(mg/L) 预后良好组 91 312.58±49.26* 1 682.94±207.65* 20.36±3.12* 预后不良组 46 406.92±70.39 1 921.47±256.13 24.09±3.71 BNP: B型钠尿肽; D-D: D-二聚体; CRP: C反应蛋白。与预后不良组比较, *P < 0.05。
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表 3 MCI患者短期预后相关因素的Logistic回归分析
相关因素 β SE χ2 OR 95%CI P BNP 0.713 0.294 5.881 2.040 1.147~3.630 0.016 D-D 0.486 0.147 10.930 1.626 1.219~2.169 0.001 CPR 0.537 0.218 6.068 1.711 1.116~2.623 0.014
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表 4 BNP、D-D及CRP对MCI患者短期预后的评估价值分析
指标 灵敏度 特异度 Youden指数 AUC 95%CI BNP 0.848 0.912 0.760 0.912 0.851~0.953 D-D 0.870 0.703 0.573 0.806 0.730~0.869 CRP 0.913 0.670 0.583 0.863 0.793~0.915
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