Effect observation of total laparoscopic radical gastrectomy by extracapsular reticular approach inthe treatment of patients with advanced gastric cancer
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摘要:目的 探讨进展期胃癌采用网膜囊外入路全腹腔镜胃癌根治术的临床效果。方法 选取90例进展期胃癌患者, 根据治疗方法分为2组各45例。对照组接受开腹胃癌根治术，观察组接受网膜囊外入路全腹腔镜胃癌根治术。比较2组切口长度、手术时间、术中失血量、术后下床活动时间、住院时间、住院费用、并发症发生率、复发率; 随访1年，统计2组生存率。结果 2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05); 观察组切口长度、术中失血量、术后下床活动时间、住院时间显著优于对照组，住院费用显著高于对照组(P < 0.05); 观察组并发症发生率4.44%, 显著低于对照组17.78%(P < 0.05); 观察组术后6个月无复发病例，对照组复发率4.44%, 差异无统计学意义(P>0.05); 随访1年，观察组生存率为95.35%(41/43), 对照组生存率为97.78%(44/45), 差异无统计学意义(P>0.05)。结论 进展期胃癌采用网膜囊外入路全腹腔镜胃癌根治术安全可靠，可缩短切口长度，减少术中失血量，促进患者恢复。Abstract:Objective To explore the clinical effect of total laparoscopic radical gastrectomy by extracapsular reticular approach in the treatment of patients with advanced gastric cancer.Methods A total of 90 patients with advanced gastric cancer were divided into two groups according to therapeutic method, with 45 cases in each group. Control group was treated with radical gastrectomy, while observation group was treated with total laparoscopic radical gastrectomy by extracapsular reticular approach. The length of incision, operation time, intra-operative blood loss, time to get out of bed after operation, hospitalization time, hospitalization cost, incidence rate of complications and recurrence rate were compared between two groups. The survival rate of the two groups was compared after one year of follow up.Results There was no significant difference in operation time between the two groups (P>0.05). The length of incision, intra-operative blood loss, time to get out of bed after operation and hospitalization time in the observation group were significantly better than those in the control group, and the hospitalization cost was significantly higher than that in the control group (P < 0.05). The incidence rate of complications in the observation group was 4.44%, which was significantly lower than 17.78% in the control group (P < 0.05). There was no recurrence case in the observation group at 6 months after operation, but the recurrence rate of the control group was 4.44%, and there was no significant difference between the two groups (P>0.05). The survival rate of the observation group was 95.35% (41/43), which showed no significant difference when compared to 97.78% of the control group (44/45) (P>0.05).Conclusion Total laparoscopic radical gastrectomyby extracapsular reticular approach is safe and reliable in treating patients with advanced gastric cancer, which can shorten the length of incision, reduce intra-operative blood loss and promote the recovery of patients.
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自我管理能力是受教育者依靠主观能动性，有意识、有目的地对自己的思想、行为进行转化控制的能力，既往研究多侧重于糖尿病、高血压、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等慢性病的管理，是预防疾病进展、提高健康质量的重要内容[1-2]。妊娠期糖尿病(GDM)占糖尿病孕妇的90%以上，虽然大多数GDM患者的糖代谢在产后可恢复正常，但会增加将来发生2型糖尿病的风险，更为严重的是, GDM会严重影响妊娠结局，易导致妊娠期高血压、羊水过多、巨大儿等母婴并发症，这已引起妇产科医学人员的高度重视[3-4]。此外，自从2016年中国全面放开“二孩政策”，产科中高龄产妇的数量明显增多，而高龄作为GDM的危险因素已成定论，因此重视GDM的防治和护理尤为重要[5]。本院妇产科积极开展以问题为基础(PBL)模式的GDM教育，从提高GDM患者自我管理能力的角度减轻GDM的危害，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2016年5月—2018年5月来本院妇产科进行产检的96例GDM患者，纳入标准: ①均接受血糖检测、口服葡萄糖耐量试验(OGTT), 明确符合《妊娠合并糖尿病诊治指南》(2014版)[6]中的GDM诊断标准; ②年龄18~35岁，孕周不超过28周，单胎妊娠; ③精神意识正常，具备基本的听、说、读、写能力; ④患者和(或)家属签署研究知情同意书。排除标准: ①孕前糖尿病(PGDM)或合并妊娠期高血压; ②合并肝肾功能障碍、心血管系统疾病、内分泌系统疾病、精神性疾病、贫血、营养不良等; ③合并胎膜早破、前置胎盘等妊娠并发症。本研究经医院伦理委员会审核通过。
采用随机数表法将患者分为对照组和观察组，每组48例。对照组患者年龄22~33岁，平均(27.03±3.28)岁; 孕周22~28周，平均(24.90±2.71)周; 身高154.73~172.50 cm, 平均(161.72±3.69) cm; 体质量48.65~71.03 kg, 平均(53.40±5.12) kg; 初产妇38例，经产妇10例; 受教育程度为初中及以下9例，高中高专18例，大专及以上21例。观察组患者年龄21~34岁，平均(26.98±3.27)岁; 孕周23~28周，平均(25.01±2.69)周; 身高155.26~171.38 cm, 平均(161.80±3.72) cm; 体质量48.55~72.12 kg, 平均(53.54±5.13) kg; 初产妇39例，经产妇9例; 初中及以下学历8例，高中高专20例，大专及以上20例。2组GDM患者上述资料分布均衡，组间差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
给予所有GDM患者口服降糖药、胰岛素等常规药物治疗，并制定降糖管理计划表。⑴对照组采用传统模式的GDM健康教育，内容包括: 口头讲解用药方法、日常生活降糖控糖注意事项及饮食运动指导、并发症观察、定期检测血糖等，同时发放《糖尿病健康知识小手册》，叮嘱GDM患者重视血糖控制和自主监测等。⑵观察组在对照组基础上开展PBL模式的GDM健康教育，内容包括: ①确定GDM健康教育内容。通过查阅文献、GDM问卷调查、咨询GDM管理专家等方式，搜集GDM患者普遍存在的问题，重点了解患者对GDM认知及自我管理存在的不足。将搜集的问题进行整理分类，针对性确定GDM发病原因、GDM饮食运动疗法、自我监测血糖方法、常见并发症防治策略、药物管理5个方面的健康教育内容。②开展PBL模式的GDM健康教育课堂。根据“以问题为中心”的课堂教育理念，本组48例GDM患者作为“学生”, GDM专家、糖尿病专科护士(3年及以上的GDM健康教育经验)、心理咨询师和营养计划师作为“授课老师”。搜集学生存在的问题，开展以学生为中心、以问题为基础、老师引导的互动讨论式课堂教育，每周组织2次(间隔3 d为宜)。将48例学生分为6或8个小组，鼓励各小组对健康内容表 5个方面进行讨论，各小组讨论总结发言，不同小组成员可以相互补充或点评纠正，老师一方面鼓动学生积极参与，营造主动参与、主动学习、主动思考与总结的课堂氛围，另一方面根据学生暴露的问题进行健康教育，分析GDM成功管理案例，并引导学生思考和讨论，每一环节内容结束后进行总结，并于下次课堂上回顾。③ PBL教育模式的课外指导。课外通过电话、微信、QQ等方式对GDM认知领悟能力或学习态度较差的学生私下进行一对一耐心交流、辅导，了解其内心的想法和存在的问题，鼓励其积极融入PBL教育课堂中。
1.3 观察指标
采用目前常用的中文版糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)评估GDM患者的自我管理能力，该量表Cronbach′s α系数为0.93, 条目间相关系数0.4, 信度0.43~0.71, 结构效度系数0.83。C-DMSES量表包括科学饮食(11个条目)、规律运动(2个条目)、定期血糖监测(5个条目)及遵医嘱用药(2个条目)4个维度共20个条目，每个条目赋值0~10分，总分范围0~200分，得分越高表示GDM自我管理效能越好，反之愈差; 随访观察患者的妊娠结局，比较2组母婴并发症发生情况。
1.4 统计学分析
选用SPSS 20.0软件分析数据，计数资料以[n(%)]表示，计量资料以(x±s)表示，组间数据相较行χ2、t检验，同组计数资料比较行重复测量方差分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 自我管理能力C-DMSES量表评分
护理前, 2组C-DMSES量表各维度评分无显著差异(P>0.05); 护理后, 2组各维度评分均较护理前显著升高(P < 0.01), 且观察组各维度评分均显著高于对照组(P < 0.05或 < 0.01)。见表 1。
表 1 2组GDM患者C-DMSES量表评分比较(x±s)分 维度 时点 对照组(n=48) 观察组(n=48) 健康饮食 护理前 60.71±7.25 61.05±6.98 护理后 79.82±8.13** 92.73±10.25**## 规律运动 护理前 9.98±3.17 10.02±3.21 护理后 13.51±3.38** 15.70±3.15**## 定期血糖监测 护理前 21.65±5.63 22.40±5.59 护理后 36.74±7.28** 40.37±6.81**# 遵医嘱用药 护理前 10.72±2.82 10.78±2.75 护理后 14.30±3.01** 17.26±2.23**## 与护理前比较, **P < 0.01; 与对照组比较, #P < 0.05, ##P < 0.01。 2.2 母婴并发症随访结果
2组胎儿畸形率无显著差异(P>0.05), 观察组羊水过多、妊娠期高血压、早产、巨大儿的发生率均显著低于对照组(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组GDM患者随访母婴并发症比较[n(%)]并发症 对照组(n=48) 观察组(n=48) 羊水过多 7(14.58) 1(2.08)* 妊娠期高血压 9(18.75) 2(4.17)* 早产 11(22.92) 3(6.25)* 胎儿畸形 1(2.08) 0 巨大儿 8(16.67) 2(4.17)* 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
GDM属于产科常见的高危妊娠类型，中国的GDM发病率为1%~5%, 且近年来有逐渐上升趋势[7]。GDM对母婴健康的影响程度和GDM控制水平息息相关, GDM病情严重或血糖控制不佳者，流产、妊娠期高血压、感染、羊水过多、巨大儿、糖尿病酮症酸中毒、早产和胎儿畸形等并发症发生风险显著增大[8]。随着中国围产医学的迅猛发展、产科医疗保健意识的增强和国家生育政策的演变，不断加强母婴安全保障、提高人口出生质量是产科医学工作者孜孜不倦的责任与使命。一项地区性调查[9]显示，北京5家公立医院158例GDM患者的自我管理行为较差，饮食运动自我管理、遵医嘱用药行为等有待进一步严格落实。
通过健康教育加强GDM患者的自我管理能力是目前GDM护理的研究重点, GDM患者孕期内积极发挥主观能动性，对控制病情、改善母婴结局意义重大[10]。但传统健康教育多侧重于口头经验传授、单方面宣教, GDM患者被动接受宣教，知识点难以被有效吸收，存在的问题和疑虑难以解决，其本质是未真正做到“以患者为中心”，健康教育偏机械化、模式呆板化[11]。PBL模式的健康教育是“以患者为中心”，通过开设GDM健康教育课堂，明确存在的问题后采用“老师”与“学生”互动的方式进行健康宣教[12], 能提高GDM患者的学习积极性、主观能动性，避免了传统健康教育“机械化灌输”所致的逆反心理, GDM管理专家、产科经验护士、营养师、心理师和GDM患者在一个宽松、开放、人性化、温馨的课堂氛围下，围绕GDM患者的问题进行答疑解惑，真正做到了帮助GDM患者有意识、有能力地进行自我管理，为改善母婴结局提供了重要保障[13-14]。
本研究结果显示, 2组GDM患者健康教育后C-DMSES量表各维度评分较教育前均显著升高，且观察组C-DMSES量表各维度评分显著高于对照组，说明开展PBL模式的GDM健康教育能显著改善GDM患者的自我管理能力，使患者积极主动执行健康饮食、规律运动、定期血糖监测和遵医嘱用药，为控制血糖、减缓病情提供了有利条件。本研究结果还显示，观察组羊水过多、妊娠期高血压、早产、巨大儿发生率均显著低于对照组，与报道[15]相吻合，也体现出PBL模式的GDM健康教育对改善母婴结局、促进健康分娩的积极作用。
综上所述, PBL模式的GDM健康教育对提高GDM患者自我管理能力、减少母婴并发症方面效果显著，具有显著的医学价值和社会价值，值得在产科护理中推广应用。
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表 1 2组围术期情况比较(x±s)
组别 切口长度/cm 手术时间/min 术中失血量/mL 术后下床活动时间/d 住院时间/d 住院费用/万元 观察组 7.64±2.33* 319.44±43.36 112.35±23.28* 2.68±0.39* 11.06±2.57* 4.78±0.15* 对照组 15.59±3.72 306.67±47.78 239.78±27.76 6.23±0.78 18.47±3.05 4.09±0.12 与对照组比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组并发症、复发率比较[n(%)]
组别 并发症 复发 吻合口瘘 感染 炎性肠梗阻 吻合口出血 合计 观察组 1(2.22) 0 0 1(2.22) 2(4.44)* 0 对照组 2(4.44) 3(6.67) 2(4.44) 1(2.22) 8(17.78) 2(4.44) 与对照组比较, *P < 0.05。
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