进展期胃癌的危害程度较大，多主张采用根治性手术进行治疗^[1]。目前，早期胃癌实施腹腔镜手术的可行性、有效性、病灶根治性等已获多项临床研究^[2-3]证实，患者总存活率与开放手术相似，但对于进展期胃癌的治疗尚存在争议。以往多采用开腹胃癌根治术进行治疗，而腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌，尤其是T4a期患者，仍缺乏大量高级别循证医学证据。本研究选取90例进展期胃癌患者，从一般手术情况、复发率等方面回顾性探讨网膜囊外入路全腹腔镜胃癌根治术的应用价值，报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2015年6月—2018年2月本院收治的90例进展期胃癌患者，根据治疗方法分为2组各45例。观察组女29例，男16例，年龄42~75岁，平均(63.92±5.49)岁; 体质量指数19.5~24 kg/m², 平均(22.36±0.76) kg/m²; 临床分期Ⅲ期27例, Ⅳa期18例; 病灶最大直径3~10 cm, 平均(6.19±1.52) cm; 低分化6例，中分化9例，高分化30例。对照组女27例，男18例，年龄43~74岁，平均(64.11±4.88)岁; 体质量指数19.5~24 kg/m², 平均(22.41±0.74) kg/m²; 临床分期Ⅲ期30例, Ⅳa期15例; 病灶最大直径3~10 cm, 平均(6.12±1.50) cm; 低分化8例，中分化12例，高分化25例。2组体质量指数、性别、年龄、临床分期、病灶最大直径、分化程度等资料无显著差异(P>0.05)。

纳入标准: 符合进展期胃癌诊断标准^[4]; 术前美国麻醉师协会分级≤3级; 可耐受手术治疗; 无腹壁疝; 既往无上腹部手术史。排除标准: 因胃肿瘤出血、穿孔急诊手术者; 伴有凝血功能障碍者; 横膈膜疝者; 合并严重肺、心疾病者; 门静脉高压患者; 合并严重糖尿病足患者; 伴有其他系统原发性恶性肿瘤者。

1.2   方法

观察组接受网膜囊外入路全腹腔镜胃癌根治术。取头高足底位，分腿摆大字，全麻，以5孔法操作，脐孔位置行10 mm戳孔放置镜头，主操作孔为左侧腋前线肋缘下，行12 mm戳孔，右侧腋前线肋缘下5 mm戳孔，脐部左侧5 cm偏上行5 mm戳孔，右锁骨中线平脐偏上行5 mm戳孔。经右侧网膜囊外入路，横结肠系膜、胰腺被膜自右向左剥离，悬吊肝脏，胰头部十二指肠前切开腹膜，进入横结肠系膜、胃系膜间隙，横结肠系膜前叶分离后，进入网膜囊外。继续沿网膜囊外间隙分离，显露、清扫第6组淋巴结。参考胰腺，剥离其被膜、横结肠系膜前叶，保持网膜完整性，横结肠系膜前叶的分离左至胰尾部，上至胰腺上缘，网膜囊下后壁完整分离。清扫网膜囊左侧壁淋巴结，根治性全胃切除术患者，行第10、11天组淋巴结清扫，保留脾脏，远端胃癌根治术患者，行第4 sb、11 b组淋巴结清扫，分离至左侧食管腹段，行第2组淋巴结清扫，至此网膜囊左侧壁完整分离。再清扫胃小弯淋巴结，打开网膜囊右侧壁，清扫第5、8、9、12组淋巴结，保持囊壁完整。显露胃左血管，清扫第7组淋巴结，胰腺上区网膜囊完整剥离后，即完成胃周游离、D₂淋巴结清扫。最后根治性全胃切除术患者以食管空肠Roux-en-Y行吻合术，远端胃癌根治术患者以Billroth Ⅱ或Ⅰ式重建消化道，完成吻合后应用温热灭菌蒸馏水冲洗腹腔，置管引流。腹腔、腹壁切口应用43 ℃无菌蒸馏水冲洗，关闭切口。

对照组接受开腹胃癌根治术，经腹部正中胸骨剑突至脐下3 cm做切口，依次切开进入腹腔，探查病变情况，结扎胃动静脉，淋巴结清扫、胃肠道重建方法同观察组。

2组术后均给予抗生素预防感染，密切关注病情变化，并给予患者健康教育，讲解术后进食应由流质饮食开始，由少到多，进食应细嚼慢咽，减轻残胃负担，同时应定期复查，以便及早发现肿瘤复发与转移。

1.3   观察指标

比较2组切口长度、手术时间、术中失血量、术后下床活动时间、住院时间、住院费用。比较2组并发症发生率、复发率。随访1年，统计2组生存率。

1.4   统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料(切口长度、住院时间、手术时间、术后下床活动时间、术中失血量、住院费用)以(x±s)表示，行t检验，计数资料(并发症、复发率)用[n(%)]表示，行χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   2组围术期情况比较

2组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组切口长度、术中失血量、术后下床活动时间、住院时间显著优于对照组，住院费用显著高于对照组(P < 0.05)。见表 1。

表  1  2组围术期情况比较(x±s)

组别	切口长度/cm	手术时间/min	术中失血量/mL	术后下床活动时间/d	住院时间/d	住院费用/万元
观察组	7.64±2.33*	319.44±43.36	112.35±23.28*	2.68±0.39*	11.06±2.57*	4.78±0.15*
对照组	15.59±3.72	306.67±47.78	239.78±27.76	6.23±0.78	18.47±3.05	4.09±0.12
与对照组比较, *P < 0.05。

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2.2   2组并发症、复发率比较

观察组并发症发生率4.44%, 显著低于对照组17.78%(P < 0.05); 观察组术后6个月无复发病例，对照组复发率4.44%, 差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。

表  2  2组并发症、复发率比较[n(%)]

组别	并发症					复发
	吻合口瘘	感染	炎性肠梗阻	吻合口出血	合计
观察组	1(2.22)	0	0	1(2.22)	2(4.44)*	0
对照组	2(4.44)	3(6.67)	2(4.44)	1(2.22)	8(17.78)	2(4.44)
与对照组比较, *P < 0.05。

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2.3   2组术后1年生存率比较

随访1年，观察组失访2例，对照组无失访病例。观察组43例获访患者生存41例，生存率为95.35%(41/43); 对照组45例获访患者生存44例，生存率为97.78%(44/45)。2组术后1年生存率比较，差异无统计学意义(χ²=0.002, P=0.968)。

3.   讨论

开腹手术通过腹部切口实施，可保证术野显露，且通过手触摸感与肉眼下观察易于辨认胃及周围解剖结构，有利于淋巴结显露与彻底清扫，是治疗进展期胃癌的重要术式，但较大创伤易导致患者术后恢复较慢，不符合微创外科理念^[5-6]。

国外腹腔镜辅助胃癌根治术治疗进展期胃癌起步较早，并取得一定成效^[7]。国内1项1 184例大型多中心回顾性队列研究^[8]显示，腹腔镜手术治疗进展期胃癌围术期病死率为0.10%, 术后并发症发生率10.10%, 可见该方法是可行的。目前，腹腔镜辅助进展期胃癌手术取得一定发展，但仍为存在争议的术式，主要集中在网膜囊是否切除及是否增加并发症发生率方面。杨永江等^[9]研究指出，不常规行网膜囊剥离可减少并发症的发生。邹瞭南等^[10]研究发现，网膜囊外入路全腹腔镜胃癌根治术切除网膜囊并发症发生率为7.69%。陈路川等^[11]报道亦指出，网膜囊完整切除配合淋巴结清扫不会增加并发症的发生率。本研究观察组45例患者均实施网膜囊切除术，并发症发生率为4.44%，可能与手术熟练度、入选样本量有关，亦说明网膜囊外入路全腹腔镜胃癌根治术切除网膜囊不会增加并发症的发生率。

网膜囊外入路全腹腔镜胃癌根治术另一操作难点在于胃为腹膜内器官，无壁层腹膜的固定作用，且毗邻、解剖复杂，其区域淋巴结在其阻挡、覆盖下，暴露难度较大，同时要求淋巴结廓清较高，需D₂甚至以上的切除^[12-13]。本研究以5孔法进行操作，同步进行网膜囊切除、淋巴结清扫，经网膜囊外入路，顺胃周筋膜间隙，完整切除胃网膜囊各壁、胃组织和肿瘤、D₂范围各组淋巴结，切除范围较标准D₂淋巴结根治术稍大，结果显示观察组切口长度、术中失血量、术后下床活动时间、住院时间显著优于对照组(P < 0.05), 说明网膜囊外入路全腹腔镜胃癌根治术能缩短切口长度，减少术中失血量，促进患者恢复。观察组并发症发生率4.44%, 显著低于对照组17.78%(P < 0.05), 与丁德胜^[14]、张兆明等^[15]报道相符，说明该术式安全可靠。

本研究还发现，观察组术后6个月无复发病例，复发率与对照组4.44%相比，差异无统计学意义(P>0.05), 且随访1年，观察组生存率为95.35%(41/43), 对照组生存率为97.78%(44/45), 差异无统计学意义(P>0.05), 提示两种手术方法对术后短期内复发及生存率影响相似。网膜囊外入路通过切除网膜囊，能直接分离至血管根部，从而在囊外完成血管结扎、淋巴结清扫，可避免进入网膜囊，无需直接接触肿瘤，与腹腔镜其他入路相比，有利于减少癌细胞脱落种植的风险^[16-17]。值得注意的是，观察组住院费用显著高于对照组(P < 0.05), 说明网膜囊外入路全腹腔镜胃癌根治术对患者经济能力要求较高，术前应向患者详细说明。

综上所述，进展期胃癌采用网膜囊外入路全腹腔镜胃癌根治术治疗安全可靠，可缩短切口长度，减少术中失血量，促进患者恢复，对肿瘤复发的影响与开腹手术相似，经济条件允许时可作为治疗进展期胃癌的一种理想方法。