子宫肌瘤属于妇科常见病、多发病，随着现代环境污染的加重以及女性生活、工作压力的增大，其发病率逐渐上升^[1]。对于一些伴有阴道流血、压迫症状、疼痛、不孕及流产的子宫肌瘤患者需要及时采用手术治疗^[2]。当前腹腔镜手术以其创伤小、出血量少、术后恢复快的特点成为子宫肌瘤的首选治疗方式。但腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者术后腹胀的发生率为81.0%~92.0%^[3], 严重影响了患者的舒适度。采取必要的护理措施，加快患者胃肠功能的恢复，突出微创治疗的优势十分必要。早期护理介入是快速康复外科理念的重要组成部分，本研究选取腹腔镜子宫肌瘤手术的患者为研究对象，探讨早期护理介入对患者胃肠功能及生理应激的影响，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2015年1月—2016年5月收治腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者40例为对照组, 2016年6月—2017年12月腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者40例为观察组，纳入标准: 符合子宫肌瘤的诊断标准; 均自愿参与本研究; 初次腹腔镜手术者; 年龄≥18岁; 平素体健，不合并内科疾病; 近期未使用影响胃肠动力的药物; 沟通、理解能力正常，能阅读文字，正确回答问题。排除标准: 危急重症患者; 合并恶性肿瘤患者; 心、肝、肾等功能不全; 性传播疾病、免疫系统疾病; 术前中重度贫血，术中出血多; 精神类疾病、不能配合者。观察组年龄24~68岁，平均(40.57±14.24)岁。单发性肌瘤8例，多发性肌瘤32例。肌瘤最大直径4.2~12.5 cm, 平均(8.05±1.21) cm。文化程度: 初中12例，高中及中专13例，大专及以上15例。对照组年龄21~70岁，平均(41.23±15.15)岁。单发性肌瘤6例，多发性肌瘤34例。肌瘤最大直径4.5~12.0 cm, 平均(8.12±1.04) cm。文化程度: 初中13例，高中及中专14例，大专及以上13例。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2   方法

2组患者均由同一组医护人员指导下行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，常规四孔法。对照组围术期采用常规护理，观察组在对照组的基础上采用早期护理介入。

1.2.1   常规护理

术前常规入院指导、健康教育、病情评估、遵医嘱预防性使用抗生素、肠道准备、备皮等，术后常规生命体征监测、病情观察、肛门排气后进食半流质、清醒后上肢活动^[5]、拔除导尿管后渐进式下床活动、积极预防并发症、术后宣教等^[4]。

1.2.2   早期护理介入

⑴制作早期护理介入的思维导图: 包括早期排气康复操和早期进食2个方面。采用专业的绘图软件将关键词、线条、图像、文字内容等结合起来，制作成有组织、分层次、放射式思维导图^[6], 打印在A4纸上。于术前发放，责任护士结合思维导图讲解术后早期护理介入的方法、目的、注意事项等，取得患者的配合。指导患者结合思维导图的内容进行排气康复操的锻炼，全套动作15 min, 做到让患者能够独立完成。⑵术后早期排气康复操的内容: 术后6 h进行排气康复操的锻炼。共包括5小节内容。①腹式呼吸: 平卧位下，肩膀撑开，手上朝上，双臂紧贴于身体两侧，双脚并拢，脚面绷直，腹式深呼吸数次(使胸部挺起)。②上肢运动: 将紧贴于身体两侧的双臂慢慢平举后靠近头部伸直，保持3~5 s, 然后还原于身体两侧。③双手交叉于脑后，向前抬起头，下颌向前靠拢; ④直腿抬高: 双腿平放，绷紧，左腿伸直尽量上抬, 30~45°, 保持3~5 s, 然后右腿再上抬，同左腿。⑤提臀运动: 双手放于身体两侧，慢慢屈膝，弯曲双腿，腿部、腹部用力将臀部尽量抬离床面(抬离的过程中收缩、放松肛门，进行盆底肌肉训练)，保持3~5 s。上述排气康复操做3次，拔除尿管后，指导患者在床边坐起，坐起前先平卧坐好热身运动，坐起时深呼吸的同时双手压住手术切口，缓慢将躯体挺直^[7]。随着患者体力的恢复进行床边站立→围床运动→病房内行走，运动过程中遵循循序渐进的原则，逐渐增加活动量。运动过程中指导患者注意防止跌倒。⑶早期进食: 采用咀嚼木糖醇口香糖联合早期半流质饮食。①清醒给予咀嚼口香糖刺激增加唾液分泌^[8], 加快胃肠蠕动。咀嚼前将床头抬高30°, 每2 h咀嚼1次，每次2~3片。直至肛门排气为止。②术后6 h进食由医院营养科提供的半流质食物，包括水蒸蛋、稀饭、菜粥、烂面条等，约100 mL。进食前告知患者早期进食对胃肠道功能恢复是有益的，根据患者的饥饿程度决定进食次数。排便后进食普通饮食。

1.3   观察指标

1.3.1   胃肠功能恢复

由专人统计患者术后首次肛门排气时间、首次排便时间，腹胀以及恶心呕吐的发生率。同时于术前24 h、术后24 h抽取患者的空腹肘静脉血10 mL, 一部分用于测定胃泌素水平，采用放射免疫法测定，均于本院检验科采用相同的仪器、统一质控标准测定。

1.3.2   生理应激指标

于术前24 h、术后24 h抽取患者的空腹肘静脉血10 mL中的另一部分，用于生理应激指标C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)、皮质醇(COR)的测定，其中CRP、COR采用放射免疫法测定, IL-6采用酶联免疫吸附法测定，均于本院检验科采用相同的仪器、统一质控标准测定。

1.4   统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行处理，由未参与本课题的2名专业人员负责数据的录入，计量资料采用(x±s)表示，组间的比较t检验, P < 0.05为差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   2组患者术后胃肠功能的比较

2组患者术前的胃泌素水平差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后的首次排气时间、首次排便时间短于对照组，腹胀、恶心呕吐少于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。2组术后24 h胃泌素水平均有所降低，但观察组术后24 h的胃泌素水平高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。

表  1  2组患者术后胃肠功能恢复比较(x±s)[n(%)]

组别	首次排气/h	首次排便/h	腹胀	恶心呕吐	胃泌素/(pg/mL)
					术前	术后24 h
对照组(n=40)	35.73±6.37	68.24±5.23	12(30.0)	15(37.5)	196.57±23.12	155.57±10.65
观察组(n=40)	26.48±5.12*	59.31±3.87*	3(7.5)*	5(12.5)*	196.02±21.26	166.52±10.34*
与对照组比较, *P < 0.05。

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2.2   手术前、后生理应激水平比较

2组患者术前的CRP、IL-6、COR的差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后24 h以上3项指标的水平均有所上升，但观察组术后24 h的CRP、IL-6、COR水平均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 2。

表  2  2组患者手术前、后生理应激水平比较(x±s)

组别	IL-6/(ng/L)			CRP/(mg/L)			COR/(μg/L)
	术前	术后24 h		术前	术后24 h		术前	术后24 h
对照组(n=40)	8.37±2.89	45.51±7.02*		7.83±2.37	46.42±7.38*		112.84±11.05	181.14±18.46*
观察组(n=40)	8.26±3.12	27.34±5.13*#		7.52±2.14	31.62±5.26*#		111.37±10.46	158.43±15.14*#
CRP: C反应蛋白; IL-6: 白细胞介素6; COR: 皮质醇。与术前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。

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3.   讨论

腹腔镜子宫肌瘤剔除术属于妇科比较常见的手术，其术后恢复快，大大减少了传统的开腹手术带给患者的创伤^[9]。目前，临床上采用腹腔镜手术进行治疗的患者越来越多，以“微创”“精细化”为代表的前沿理念在腹腔镜手术患者中逐渐得到体现。腹腔镜子宫肌瘤剔除术的患者由于受胃肠应激、能量器械运用、麻醉药物暂时性抑制、术后疼痛等因素的影响，患者术后会出现不同程度的暂时性肠麻痹现象，临床上表现为患者恶心、呕吐、腹胀和不排气排便^[10]，甚至部分患者出现肠梗阻，以上因素是影响腹腔镜子宫肌瘤剔除术后恢复的主要因素。既往临床上为了避免腹腔镜术后肠梗阻的发生，多采用禁食、流食，但经过临床实践发现，上述处理可导致患者出现低血钾、营养不良等营养问题，不利于术后康复。研究^[11]报道，腹腔镜手术术前肠道管理及术中气腹是不利于胃肠功能恢复的。促进腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者的胃肠功能恢复，对于减少患者的营养问题，加快术后康复具有重要作用。

本研究对患者实施早期护理介入，结果显示，与常规护理相比，早期护理介入组的首次排气时间和排便时间显著缩短，术后24 h的胃泌素水平高，且腹胀、恶心呕吐显著减少(P < 0.05)。这提示早期护理介入能够加快腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者术后胃肠的恢复。术后早期运动及早期进食在腹腔镜手术患者护理中的应用越来越受到重视，但尚未形成统一、规范的护理方案。为了提高患者对术后早期护理介入的接受程度和依从性，责任护士于术前发放思维导图。思维导图是健康宣教的一种实用性工具，相对于口述的健康教育，患者的印象深刻，提前发放给患者能够让其早预知和全面掌握术后早期护理介入的注意事项和配合技巧，使知识井然有序地存放于大脑中，当需要这些知识时容易回忆，掌握程度更好。同时思维导图的应用避免了护理人员由于学历、能力各不相同，语言表达能力各异造成的宣教结果的差异，条理清晰，形象表达，避免遗漏^[12]。在早期运动干预中，采用了排气康复操，其使一种全范围的运动，通过四肢运动联合腹式呼吸在加速CO₂排出以及增加肺容量的同时，还有利于促进胃肠蠕动。詹笑春等^[13]将排气康复操用于腹腔镜胆囊切除术中发现能够显著减少患者术后腹胀、胃肠功能紊乱等并发症发生。当前，随着腹腔镜子宫肌瘤剔除术技术的不断提高，麻醉药物的优化、麻醉时间和手术时间的缩短为患者术后早期进食提供了理论基础。张慈等^[14]研究表明，术后早期进食能够缩短妇科腹腔镜手术患者的肠鸣音恢复时间、首次排期时间和恢复正常饮食的时间。本研究在术后早期进食中首先与患者清醒后咀嚼口香糖，该方法是一种假饲的方法，能够通过模拟人体咀嚼进食的行为促进胃肠蠕动的恢复，其在妇科恶性肿瘤经腹手术中的效果得到证实^[15]。与流质饮食相比，半流质饮食含有充足的蛋白质、热量、维生素等。术后6 h进食半流质不仅能够及时补充营养，改善患者的负氮平衡状态，还能促进患者体力的恢复，减少首次下床活动后心悸、乏力、感染发生。胃泌素是一种促进和影响胃肠蠕动及胃肠道对水、电解质的运输的消化道激素，可直接作用于消化道平滑肌，促进食管下括约肌和胃肠的肌纤维收缩，防止内容物反流。早期进食在食物的作用下还能促进胃泌素的分泌，进而加快胃肠功能的恢复。

本研究结果还显示，早期护理介入组术后24 h的CRP、IL-6、COR水平较低(P < 0.05)。CRP水平上调可导致胰岛素抵抗，进而不利于切口的愈合，甚至可导致全身和手术部位感染。IL-6可诱导CRP的产生，抑制体液免疫和β细胞的生存，其水平上升预示着免疫能力的下降。COR则直接受下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的调节，其水平的上升直接反映手术创伤的应激程度^[16]。早期护理介入组的CRP、IL-6、COR水平，说明其护理措施的实施有利于降低患者的术后应激程度。

综上所述，早期护理介入能够减轻腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者的生理应激反应，促进胃肠功能恢复，减少腹胀、恶心呕吐。