Effect observation of high quality nursing service on postpartum hemorrhage and quality of life in puerperas
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摘要:目的 探讨优质护理服务对产妇产后出血及生活质量的影响。方法 选择本院产科进行分娩的246例产妇为研究对象，随机将其分为对照组和观察组各123例。其中对照组给予常规护理; 观察组在常规护理的基础上开展优质护理服务。比较2组产后出血情况及生活质量评价。结果 观察组在产后2、12、24 h内出血量以及晚期产后出血率均低于对照组(P < 0.05); 护理后, 2组的生理健康、心理健康、周围环境、社会关系各维度(WHOQOL-BREF)评分评分均提高(P < 0.05), 且观察组显著高于对照组(P < 0.05)。结论 对产后出血产妇实施优质护理服务，护理效果良好。Abstract:Objective To explore the effect of high quality nursing service on postpartum hemorrhage and quality of life in puerperas.Methods Totally 246 puerperas with normal delivery in department of obstetrics were selected and randomly divided into control group and observation group, with 123 cases in each group. The control group was treated with routine nursing, while the observation group was treated with high quality nursing service on the basis of routine nursing. The postpartum hemorrhage and quality of life were compared between the two groups.Results The amount of postpartum hemorrhage at 2, 12 and 24 hours after delivery and the rate of late postpartum hemorrhage in the observation group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05). After nursing, the scores of physical health, mental health, surroundings and social relations (WHOQOL-BREF) in both groups increased significantly (P < 0.05), and these indexes in observation group were significantly higher than those in the control group (P < 0.05).Conclusion High quality nursing service is effective in treating postpartum hemorrhage of puerperas.
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脊椎骨折是最常见的脊柱损伤，是外力造成胸腰椎骨质连续性的破坏，临床上传统修复治疗手段为椎弓根螺钉固定术，是使用椎弓根螺钉联合骨折的上下两个椎板进行治疗[1]。传统椎弓根螺钉固定术存在创口较大、护理困难、恢复慢等情况，而微创化的脊柱手术是目前脊柱修复术的发展趋势[2]。经皮单向实心椎弓根钉内固定术不需要做大面积创口，而使用脊柱三柱进行内固定[3], 相较于传统椎弓根螺钉固定术有着手术切口小、组织损伤程度轻、手术时间短、止痛药物用量小、恢复快、骨折愈合时间短等优势[4]。本研究比较传统椎弓根螺钉固定术与经皮单向实心椎弓根钉内固定术的临床效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2015年6月—2018年4月收治的67例胸腰椎骨折患者。纳入标准[5]: ①年龄18~60岁; ②单一胸椎或腰椎骨折患者; ③脊柱损伤1周内者; ④患者或家属签署知情通知书。排除标准: ① 2处及以上椎体损伤者; ②合并并发症者。将67例患者分为2组。微创组35例，男22例，女13例，年龄25~57岁，平均(43.20±18.50)岁; 病变椎体为T116例, T1215例, L110例, L24例。常规组32例，男20例，女12例，年龄22~55岁，平均(44.30±21.20)岁; 病变椎体为T115例, T1212例, L113例, L22例。2组患者性别、年龄、病理类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会审核并通过。
1.2 方法
常规组采用常规椎弓根螺钉固定术手术。微创组采用胸腰椎后路微创内固定系统(北京富乐公司)。术前取俯卧位，垫高患者腰背部及髋部，使用金属网格架予以支撑，使患者胸腹部悬空。在伤处椎弓根及其相邻节段椎弓根投影标记。常规消毒和铺巾，以标记椎弓根根部为中心，平行做4个2 cm切口。使用尖刀片打开皮肤及皮下胸背筋膜，分离肌层。X线引导下使用C臂摄取穿刺针进行穿刺，深入椎弓根约2 cm处。侧位透视，引导穿刺针穿刺至椎体后缘。拔出穿刺针内芯，于内孔放置导丝，将穿刺针套管取出，使用导丝扩大钉道。移除前两级扩张器，留下第三级扩张器，攻丝，置入中空万向螺钉，C臂经X射线确认弓根螺钉位置良好。同法置入剩余椎弓根钉。安装置棒器，置入上下椎弓根螺钉尾槽，拧入固定螺帽，拧紧上方螺帽，C臂X射线下作调整至位置合适，拧紧固定螺帽，进行缝合[6]。
1.3 观察指标
根据麻醉记录，记录患者手术时间。记录手术中出血量以及术后引流量。手术结束后1 d检查患者肌酸激酶。记录患者术后首次可自主依靠支撑器具下床时间。术前、术后1周、术后1个月检查患者疼痛情况，指导患者使用视觉模拟评分法(VAS)进行疗效评价[7]。术前、术后3个月、术后6个月指导患者使用功能障碍指数法(ODI)进行疗效评价[8]。使用X射线检查患者骨折部分椎体高度及其Cobb角度，计算病变椎体前缘高度比较值。病变椎体前缘高度比较值=病变椎体高度/参考值×100%。Cobb角度为X射线拍摄患者侧位脊椎，于影像图分别以病变椎体上、下板板面水平线做垂直线，两线交汇处即Cobb角[9]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件包对数据进行统计分析，符合正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者手术相关指标比较
微创组手术时间、术中出血量、术后引流量、下床时间、术后1 d肌酸激酶水平均显著优于常规组(P < 0.05)。见表 1。
表 1 2组患者相关手术指标比较(x±s)组别 手术时间/min 术中出血量/mL 术后引流量/mL 下床时间/d 肌酸激酶/(U/L) 术前 术后1 d 微创组(n=35) 64.30±4.70* 67.20±7.10* 0* 2.50±0.20* 137.70±25.90 253.40±25.50* 常规组(n=32) 112.80±13.40 233.40±25.20 241.50±22.50 4.30±0.80 140.20±24.60 562.70±83.30 与常规组比较, *P < 0.05。 2.2 2组患者VAS评分比较
2组患者术前VAS评分无显著差异(P>0.05)。术后1周时，常规组VAS评分显著高于微创组(P < 0.05)。术后1个月时，常规组VAS评分略高于微创组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。
表 2 2组患者VAS评分比较(x±s)时点 微创组(n=35) 常规组(n=32) 术前 6.73±0.91 6.95±0.63 术后1周 1.62±0.35* 3.34±0.56 术后1个月 0.33±0.21 0.35±0.25 与常规组比较, *P < 0.05。 2.3 2组患者ODI评分(总分)比较
2组患者均在术前基本丧失行为能力, ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月，微创组ODI评分显著低于常规组(P < 0.05)。术后6个月, 2组患者均已恢复行为能力, ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表 3。
表 3 2组ODI评分比较(x±s)时点 微创组(n=35) 常规组(n=32) 术前 89.35±2.23 89.57±1.99 术后3个月 16.47±1.23* 23.47±2.87 术后6个月 13.72±1.59 13.76±1.63 与常规组比较, *P < 0.05。 2.4 2组患者椎体前缘高度比较值、Cobb角比较
术前、术后6个月, 2组患者椎体前缘高度比较值、Cobb角差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3个月时, 2组患者椎体前缘高度比较值差异无统计学意义(P>0.05), 但微创组Cobb角显著大于常规组(P < 0.05)。见表 4。
表 4 2组患者椎体前缘高度比较值、Cobb角比较(x±s)组别 椎体前缘高度比较值/% Cobb角/° 术前 术后3个月 术后6个月 术前 术后3个月 术后6个月 微创组(n=35) 57.72±3.97 88.73±8.97 99.72±0.12 14.18±2.25 1.19±0.27* 2.96±0.33 常规组(n=32) 56.93±4.52 90.63±3.43 99.69±0.23 14.23±2.41 0.63±0.12 2.89±0.45 与常规组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
脊椎骨折好发于胸椎、腰椎，多发于青壮年男性，采矿、建筑等职业中较为多见，其他发病原因包括车祸、高处坠落[10]。老年患者存在骨质疏松，致伤因素多为跌倒、滑倒。胸腰椎骨折常伴脏器损伤及神经损伤，治疗存在极大难度和风险[11]。胸腰椎骨折大体上可分为楔形压缩性骨折、爆破性骨折、不定向爆破性骨折、椎体水平撕裂损伤、过度屈曲-牵引损伤、椎体脱节[12]。
临床上常使用椎弓根钉固定法治疗胸腰椎骨折，具有显著的疗效，能帮助患者尽早进行椎体复位、愈合。本研究发现，术后患者行动能力极低，术后6个月即恢复大部分的行动能力。但从手术角度来说，由于椎弓根钉固定法需要对椎体进行直接打孔、上椎弓根螺钉等操作，所以需要打开患者病变椎体附近的皮肤，剥离患者椎旁肌肉、筋膜、韧带、骶棘肌，创伤较大，易发生术中神经损伤[13]。有研究[14]提出，使用改良的穿刺方法可显著减少患者的痛苦。本研究中使用的经皮单向实心椎弓根钉内固定术即是使用胸腰椎后路微创内固定系统进行手术，术中只在穿刺椎体时对患者造成创伤，与传统椎弓根钉固定术相比，不需要剥离骶棘肌，最大限度地减少了椎旁肌的血管神经损伤，保护了脊椎软组织[15]。
有研究[16]报道，传统椎弓根钉固定术可造成术后肌纤维僵硬化，肌肉功能出现衰退，并可能伴有神经损伤。本研究中，使用传统椎弓根钉固定术的患者恢复3个月后依然存在病变椎体所在位置的酸痛、僵硬、无力，从而影响了行动能力恢复。有研究[17]认为传统椎弓根钉固定术中无神经性损伤的腰背疼痛主要导致了患者生活质量恢复缓慢。本研究中，使用经皮单向实心椎弓根钉内固定术的患者在术后1周即痛感消失到不影响日常生活，而使用传统椎弓根钉固定术患者则在术后1周仍然存在较大的痛感。根据X射线影像来判断，本研究中使用经皮单向实心椎弓根钉内固定术与使用传统椎弓根钉固定术的患者在术后3个月内恢复速度无显著差异(P>0.05); 在Cobb角方面, 2组患者出现了微创组矫正力度显著小于常规组的情况(P>0.05)。
综上所述，与椎弓根钉固定术相比，经皮单向实心椎弓根钉内固定术具有手术时间短、出血量少、恢复快等优势，但二者最终疗效无显著性差异，均能使患者在6个月内恢复行动能力。
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表 1 2组产后出血情况比较(x±s)[n(%)]
组别 产后2 h内/mL 产后12 h内/mL 产后24 h内/mL 晚期产后出血 对照组(n=123) 169.35±25.33 215.69±21.36 267.34±21.46 6(4.88) 观察组(n=123) 101.39±14.52* 126.33±14.69* 145.50±15.63* 2(1.63)* 与对照组比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组护理前后生活质量比较(x±s)
分 组别 生理健康 心理健康 周围环境 社会关系 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 对照组(n=123) 13.50±1.50 14.50±1.80* 12.30±1.30 13.20±2.80* 13.10±1.80 13.90±2.10* 12.50±2.40 13.60±2.60* 观察组(n=123) 13.30±1.60 16.20±1.90*# 12.60±1.40 16.70±2.40*# 12.80±1.60 15.70±2.50*# 12.60±2.50 15.90±2.30*# 与护理前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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