Effect of two-injection technique versus four-injection of ropivacaine in brachial plexus nerve block
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摘要:目的 比较两针和四针注射法联合超声(USG)和神经刺激仪对患者行腋路臂丛阻滞的疗效。方法 将60例患者随机分为2组。2组患者的腋窝均注射生理盐水和罗哌卡因的混合物30 mL。2组待肌皮神经阻滞后，两针组行正中神经阻滞，而四针组行正中神经、尺神经、桡神经阻滞。臂丛神经的感觉神经阻滞用针刺试验评估，运动阻滞用每根神经支配的肌肉收缩评估。记录并比较手术中阻滞程序开始时间、有效性及持续时间，并观察不良反应和并发症、视觉模拟量表(VAS)评分和术后患者满意度。结果 2组患者均获得了充分镇痛和麻醉效果，无需再进行局部麻醉。四针注射组中，患者均获得更快、更有效的完全阻滞，而两针注射组中, 1例患者桡神经无法实现阻滞，其他神经均被成功阻滞。四针注射组的阻滞过程持续时间较长，且VAS评分较高。2组患者满意度无显著差异，且各组均无不良反应和并发症发生。结论 与两针注射法相比，多次注射法需要操作时间较长，但麻醉效果更快和更完善。Abstract:Objective To compare two-injection and four-injection techniques of ropivacaine combined with ultrasonography (USG) and nerve stimulator in patients with brachial plexus nerve block.Methods Sixty patients were randomly divided into two groups, given injection of a mixture of ropivacaine and normal saline for 30 mL. After the blockage of the musculocutaneous nerve in both the groups, the two-injection group was given median nerve blockage while the four-injection group was additionally given ulnar nerve, and radial nerve blockage. Sensorial blockage in brachial plexus nerves was evaluated with pinprick test, and motor block was evaluated by contraction of the muscles innervated by each nerve. The start time of blockage, its effectiveness and duration were recorded, and adverse events and complications, visual analog scale (VAS) scores, and postoperative patient satisfaction were observed.Results Sufficient analgesia and anaesthesia were achieved, So no additional local anaesthetics in both the groups was needed. A faster and more effective complete block were achieved in four-injection group. In the two-injection group, the nerve block successfully achieved excepted for radialis block in one patient. The blockage procedure lasted longer and VAS scores was higher in the four-injection group. No statistical difference was found with regard to patients′ satisfaction, and no adverse effects and complications were observed in any group.Conclusion Although the multi-injection method takes more time, it provides faster anaesthesia and more complete blockage than the two-injection method.
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Keywords:
- brachial plexus block /
- ultrasonography /
- neurostimulator /
- four-injection technique /
- ropivacaine
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在腋窝区，臂丛神经有3条主要神经: 正中神经、桡神经和尺神经，均位于同一神经血管鞘内。超声引导下单次注射表明，鞘内局部麻醉药可阻滞这些神经。由于神经血管鞘的间隔结构，局部麻醉药部分扩散到正中神经、尺神经和桡神经[1]。肌皮神经在近端离开臂丛，因此单次注射阻滞可导致前臂手术中的麻醉不足。因此，建议单独使用肌皮神经阻滞来预防止血带来的疼痛。众所周知，多次注射阻滞操作需要更长的时间，且会导致疼痛加重，从而降低患者的舒适度。有研究[2-3]表明，随着局部麻醉药分次给2个或2个以上的神经，阻滞的成功率增加。罗哌卡因可用于所有神经阻滞，其生物半衰期约为4 h[4], 与布比卡因的5倍血药浓度相比，罗哌卡因在10倍临床血药浓度下的心脏抑制作用更小[5-7], 其毒性低于布比卡因，高于利多卡因[8]。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本研究共纳入60例患者，经美国麻醉医师协会麻醉分级(ASA)为Ⅰ~Ⅱ级，年龄18~65岁。纳入标准: 本研究是一项前瞻性、随机和单盲研究，经北大医疗海洋石油医院伦理委员会批准，获得纳入研究患者的同意并签署知情书。
排除标准: 严重肝炎、血液、代谢、呼吸、心脏、神经、精神或神经肌肉疾病患者; 怀孕或哺乳期患者; 有局部感染风险、对局部麻醉药过敏的患者; 体质量 < 50 kg或>100 kg者。
1.2 麻醉方法
患者在手术前45 min被带入准备室。在手背侧建立静脉通路，并输注晶体液。阻滞前给予咪达唑仑2 mg为患者提供镇静。术前和术后监测心电图、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和外周血氧饱和度。在麻醉过程中，患者被置于仰卧位，待手术手臂与身体呈90°角，前臂弯曲与手臂呈90°角。穿刺区充分消毒后，高频线性超声探头调试完善待用。首先，用超声检测腋动脉、腋静脉和腋动脉周围神经(肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经)。使用22号50 mm的绝缘针在0.8 mA电流下探测神经周围的运动反应。在找到最强的响应后，首先将电流降低到0.6 mA, 然后降低到0.4 mA, 以获得最低电流反射。在反复确认回抽无血的情况下将局部麻醉药注射在神经周围，并用超声观察局部麻醉药的分布情况。将10 mL 1%罗哌卡因用生理盐水稀释至30 mL。患者随机分为2组。在这2组患者中，首先均使用6 mL局部麻醉药进行肌皮神经阻滞。两针注射法组(n=30)采用24 mL局部麻醉药应用于正中神经阻滞; 四针注射法组(n=30)对桡、中、尺神经分别用8 mL局部麻醉药阻滞。
1.3 观察指标
确定针刺穿皮肤至总剂量注射完成后的时间间隔，并记录为给药时间。使用VAS评分记录患者在手术过程中的疼痛程度(0分为无疼痛, 10分为最严重的疼痛)。在注射后3、6、9、12、15、20、25和30 min评估运动和感觉阻滞情况。运动阻滞评估: 正中神经监测指标为手指弯曲; 尺神经为手指分离; 桡神经为前臂伸展; 肌皮神经为前臂弯曲。根据以上量表评估运动阻滞特征, 0分为正常强度，临床不充分阻滞; 1分为强度降低，轻瘫，临床充分阻滞, 2分为无功能，瘫痪，允许手术。患者能够将手指弯曲成拳头并完全恢复手臂力量的那一刻为运动阻滞的终止。
通过肌皮神经为前臂外侧皮感评估感觉阻滞情况; 评估正中神经为第一、第二、第三和第四指和手掌; 评估桡神经为手和前臂背侧; 评估尺神经为第五指皮感。采用针扎试验(钝尖27 g牙针)对感觉阻滞情况进行评价, 1=感觉疼痛; 2=部分阻滞，镇痛; 3=完全阻滞，麻醉。患者疼痛开始的那一刻为感觉阻滞的终止，记录所有患者第1次感到疼痛的时间以及恢复手臂力量的时间。在整个手术过程中以及术后120 min, 观察患者的并发症和不良反应。告知神经并发症(感觉异常、麻醉和运动无力)，并在24 h后询问并记录神经系统并发症和麻醉满意度情况(0=不满意, 1=不满意, 2=满意, 3=非常满意)。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0统计数据。通过非参数检验Mann-Whitney U检验分析2组所有神经感觉和运动特性的差异。通过卡方检验分析分类变量间的相关性。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组基线情况比较
2组患者的基线资料数据(性别、ASA、年龄、体质量)和所有时间段的血氧饱和度、收缩压和舒张压值以及心率值无显著差异(P>0.05)。见表 1。
表 1 2组患者基线情况比较(x±s)[n(%)]指标 两针注射法组 四针注射法组 性别 女性 15(50.00) 19(63.30) 男性 15(50.00) 11(36.70) ASA Ⅰ级 14(46.70) 15(50.00) Ⅱ级 16(53.30) 15(50.00) 年龄/岁 50.30±16.00 46.70±14.90 体质量/kg 73.60±16.40 73.70±12.00 2.2 2组患者完全感觉和运动阻滞比较
四针注射法组中, 25例(83.30%)患者出现完全感觉阻滞, 22例(73.30%)出现完全运动阻滞。在两针注射法组中, 20例(66.70%)患者出现完全感觉阻滞, 17例(56.70%)患者出现完全运动阻滞，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05), 见表 2。
表 2 2组患者感觉和运动完全阻滞比较[n(%)]观察指标 两针注射法组 四针注射法组 完全感觉阻滞 无 10(33.30) 5(16.70) 有 20(66.70) 25(83.30) 完全运动阻滞 无 13(43.30) 8(26.70) 有 17(56.70) 22(73.30) 2.3 2组患者满意度和额外镇静需求
2组评估患者满意度和额外的镇静需求比较无显著差异(P>0.05)。表 3。
表 3 2组患者额外的镇静需求和满意度比较[n(%)]指标 两针注射法组 四针注射法组 额外镇静需求 无 21(70.00) 22(73.30) 有 9(30.00) 8(26.70) 满意度 不满意 0 1(3.30) 满意度低 1(3.30) 4(13.30) 满意 24(80.00) 23(76.70) 非常满意 5(16.70) 2(6.70) 2.4 2组患者操作时间、VAS评分及阻滞时间比较
2组均获得了较好的麻醉效果，无需额外的局部麻醉。四针注射法组腋窝阻滞时间短于两针注射法组，血管内皮素值显著高于两针注射法组(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组患者麻醉操作时间、VAS评分、运动及感觉阻滞时间比较(x±s)指标 两针注射法组(n=30) 四针注射法组(n=30) 麻醉操作时间/min 6.27±1.26 9.80±1.32* VAS评分/分 1.03±0.72 1.50±0.78* 感觉阻滞起始时间/min 4.50±1.50 3.00±0.91* 感觉阻滞总时间/min 242.20±29.50 249.60±36.50 运动阻滞起始时间/min 4.60±1.50 3.00±0.38* 运动阻滞总时间/min 232.90±26.30 235.80±33.90 与两针注射法组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
本研究对手术中的全身麻醉和臂丛阻滞进行了研究发现，臂丛阻滞可使患者提前出院[9]。关于腋窝臂丛神经阻滞，文献报道了不同的成功率。成功的臂丛神经阻滞标准包括肌皮神经、正中神经、尺神经和桡神经中至少2条所支配区域的有效阻滞[10]。然而, Baranowski和Pither定义了3条主要神经的完整阻滞作为一个成功阻滞。在本研究中，成功率是根据每个神经的平均阻滞特征来评估的[11]。同时, 4条神经的完全阻滞率分别为66.7%和83.3%, 不需要额外的局部麻醉。超声检查已成为局部麻醉必不可少的工具，应用超声检查(USG)可减少腋窝疼痛和神经损伤[3, 12]。在区域手术的麻醉计划中，为确保手术成功，需要进行感觉阻滞。虽然一些研究[13]发现，低浓度局部麻醉药可获得令人满意的感觉神经阻滞，但运动阻滞较低或无阻滞效果。本研究中，所有患者臂丛神经阻滞中使用罗哌卡因，均完成了足够的感觉阻滞。在一项回顾性研究中, Fanelli等[14]报告使用体积小于30 mL的局部麻醉药进行多次注射。研究[1]主张，隔膜被认为存在于鞘内，大量局部麻醉溶液产生的高压会导致隔膜撕裂，这将使神经之间的药物分布更容易。在对这一课题的其他研究[10]中，使用了40、50和60 mL的容量在感觉和运动阻滞方面无显著差异，其中一组阻断了肌皮神经和正中神经，另一组阻断了肌皮神经、正中神经和桡神经，测定所有神经完全阻断的患者比例分别为53%和97%。同样，研究表明，对于所有4条神经，采用多次注射法治疗完全感觉阻滞的病例比例更高。四针注射组的完全神经阻滞百分比也较高。由于两针注射组的桡神经阻滞成功率较低，因此在桡神经支配区的外科手术中，必须首选多次注射技术。如果采用少量麻醉药注射，桡神经必须被单独阻断[15]。
患者满意度在区域麻醉中也起着重要作用。手部手术患者应用腋窝阻滞，仅阻断1或2条支配手术区的神经，阻断肌皮神经、正中神经、桡神经[16]。在另一组发现，2组患者满意率相似，多针组对镇静药物的额外需求较少。本研究中, 2组患者的满意率和术中额外的镇静要求相似的。在阻滞过程中，四针注射技术VAS评分更高，与其他研究[17]一致。马尔凯等[18]对40例接受手和前臂手术的患者使用1%罗哌卡因和1%利多卡因进行腋臂丛阻滞。研究[19-21]认为，罗哌卡因是一种安全可靠的药物，起效快，感觉和运动阻滞时间比利多卡因长的药物，且起效快速。尽管在手术过程中使用四针注射技术时腋窝阻滞的操作时间较长，但使用这一技术，所有4种臂丛神经的完全阻滞速度更快。两针和四针注射技术进行腋窝臂丛神经阻滞都可以获得足够的镇痛和麻醉水平，而不需要对患者进行额外的局部麻醉。
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表 1 2组患者基线情况比较(x±s)[n(%)]
指标 两针注射法组 四针注射法组 性别 女性 15(50.00) 19(63.30) 男性 15(50.00) 11(36.70) ASA Ⅰ级 14(46.70) 15(50.00) Ⅱ级 16(53.30) 15(50.00) 年龄/岁 50.30±16.00 46.70±14.90 体质量/kg 73.60±16.40 73.70±12.00 
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表 2 2组患者感觉和运动完全阻滞比较[n(%)]
观察指标 两针注射法组 四针注射法组 完全感觉阻滞 无 10(33.30) 5(16.70) 有 20(66.70) 25(83.30) 完全运动阻滞 无 13(43.30) 8(26.70) 有 17(56.70) 22(73.30)
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表 3 2组患者额外的镇静需求和满意度比较[n(%)]
指标 两针注射法组 四针注射法组 额外镇静需求 无 21(70.00) 22(73.30) 有 9(30.00) 8(26.70) 满意度 不满意 0 1(3.30) 满意度低 1(3.30) 4(13.30) 满意 24(80.00) 23(76.70) 非常满意 5(16.70) 2(6.70)
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表 4 2组患者麻醉操作时间、VAS评分、运动及感觉阻滞时间比较(x±s)
指标 两针注射法组(n=30) 四针注射法组(n=30) 麻醉操作时间/min 6.27±1.26 9.80±1.32* VAS评分/分 1.03±0.72 1.50±0.78* 感觉阻滞起始时间/min 4.50±1.50 3.00±0.91* 感觉阻滞总时间/min 242.20±29.50 249.60±36.50 运动阻滞起始时间/min 4.60±1.50 3.00±0.38* 运动阻滞总时间/min 232.90±26.30 235.80±33.90 与两针注射法组比较, *P < 0.05。
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