胃石症患者受到长期的机械性刺激可导致胃炎、胃溃疡及其他并发症的发生^[1]。随着内镜技术的不断提高及新的器械不断出现，内镜下碎石已逐渐成为治疗胃石症的首选方案^[2]。《消化内镜学》^[3]中将胃石长径≥4 cm定义为胃内巨大结石。胃内巨大结石形成时间较长，体形较大且质地坚硬，普通取石器械往往难以套住结石进行有效切割。普通胃镜下长时间的向胃内充气及碎石操作往往易导致患者难以耐受。碎石过程中胃镜及器械反复刺激患者的咽部、贲门等部位，也容易造成出血、水肿、呛咳及窒息等严重并发症发生。本研究采用二氧化碳气泵+无痛胃镜+自制碎石器+食管保护套的联合碎石方案成功取出11例胃内巨大结石，现将结果报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2014年3月—2017年3月本院收治的11例胃内巨大结石患者，女4例，男7例，年龄19~72岁; 8例患者平时喜食柿子、柿饼、山楂等，伴有不同程度的腹痛、腹胀、反酸嗳气、呕吐，其中2例出现黑便。胃镜检查发现10例患者为1枚胃石，另1例患者为2枚胃石，大小为3.0×8.0 cm、3.5×6.0 cm及5.0×5.0 cm等，鼠齿钳触碰表面光滑坚硬; 伴有胃窦糜烂10例，胃角溃疡3例，胃体出血性胃炎2例。

1.2   器械与药物

OlympusQ260J治疗镜，此胃镜钳道直径较普通胃镜钳道粗，能保证多种治疗附件顺利通过。Olympus-UCR二氧化碳泵、Olympus鼠齿钳(FG-42L-1)、取石网篮(FG-422PR)、圈套器、COOK METII-25-480斑马导丝、食管保护套、胶布、润滑油、丙泊酚等，各种抢救器材及急救药品。

1.3   方法

患者取左侧卧位，在心电监护下，麻醉师经外周静脉给患者应用镇静药物丙泊酚，待患者全身麻醉后通知医生开始治疗。在胃镜镜身及食管保护套内涂抹足量润滑油，将食管保护套套在镜身上(图 1), 从钳子管道插入1根经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)使用的取石网篮的外鞘管，将斑马导丝在其前端反穿，从而形成一个圈套环(图 2)。先下胃镜至贲门入口下，稳定胃镜后再顺着镜身向前推动食管保护套使其完全滑入食管腔，开口齐门齿，打开圈套环至合适大小，套住胃石后用力切割结石直至碎裂，将结石反复切割为直径小于1.5 cm小结石后，再用取石网篮或异物钳尽量钳夹破碎结石后经食管保护套分次取出(图 3)。

图  1  食管保护套管

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图  2  利用斑马导丝及取石网篮自制的碎石器示意图

食管保护套管，外径2.0 cm, 内径1.6 cm, 左侧为口侧，右侧为肛侧

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图  3  联合碎石法的实施步骤示意图

①暴露结石; ②~④利用自制碎石器将结石一分为二; ⑤~⑥继续利用自制碎石器将结石二分四，四分八; ⑦利用圈套器或鼠齿钳继续将结石勒碎至直径小于1.5 cm; ⑧利用取石网篮将小结石从胃内通过食管保护套取出至体外。

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1.4   护理

1.4.1   术前护理

① 心理护理: 实施个性化的心理护理以减轻患者的紧张和焦虑，包括通过口头、视频、宣传册等多种方式向患者详细介绍胃镜下碎石、取石的过程，增加其对治疗过程的了解; 向患者介绍过去成功的病例，增加其对战胜疾病的信心。②消化道准备: 指导患者术前严格禁食12 h、禁水6~8 h。为避免术中呕吐、误吸等情况发生，术前协助麻醉师详细评估患者禁食、禁饮情况。③病情评估: 碎石前患者需口服碳酸氢钠等药物预先软化结石，评估患者有无腹胀、腹痛，呕血、黑便等，如有肠梗阻或消化道出血症状，短期内不宜碎石^[4]。④用物准备: 根据术前胃镜检查结果，选择合适的内镜、仪器、附件及药品等。⑤其他: 详细评估患者有无内镜诊疗禁忌证、麻醉禁忌证; 协助患者完善术前相关检查，确认患者已签署手术同意书、麻醉同意书。

1.4.2   术中护理

(1) 安置体位: 协助患者取左侧卧位，膝盖屈曲，松开衣领、裤腰带，带好牙垫并妥善固定。将床头适当抬高，防止麻醉过程中反流、误吸。(2) 麻醉准备: 选择合适的静脉，置入外周静脉留置针，开放静脉通道。面罩给氧，连接心电监护仪。协助麻醉师静脉给予麻醉镇静药物，待患者安静入睡、睫毛反射消失、生命体征平稳后，告知医生。(3) 配合取石: ①打开二氧化碳气体，医生插入胃镜，找到胃石，护士协助医生将鼠齿钳送入钳子管道，将胃石尽量转移至胃体大弯侧，因此处空间相对较大、视野开阔，方便进行碎石、取石操作。②护士打开鼠齿钳，配合医生反复在胃石中间啃咬，以此判断胃石的质地、硬度，同时利用鼠齿钳啃咬出两个切迹，利于碎石器圈套时着力，防止碎石过程中圈套环滑脱。③退出内镜，在胃镜镜身及食管保护套内外表面涂抹足量润滑油，将食管保护套套在镜身上，从钳子管道插入取石网篮外鞘管，将斑马导丝在其中反穿，使导丝在鞘管前端形成一个大小可以调节的圈套环。医生先下胃镜至进入胃腔内，护士缓慢推动食管保护套，使其顺着胃镜滑入食管内，开口齐门齿，妥善固定。④护士根据胃石大小配合医生伸缩导丝以调整圈套环的大小，当圈套环套住胃石后，护士收紧导丝，进行机械切割，如此反复，直至将胃石切割碎成直径1.5 cm以内小结石，然后用网篮将碎石块兜紧后经食管保护套逐个取出。碎石过程中动作轻柔、迅速、准确，避免损伤患者食管、胃或口腔黏膜。(4) 病情监护: 手术过程中密切观察患者生命体征变化，观察患者面色、腹部体征，及时清除口、鼻腔分泌物，如有脉氧下降、误吸呛咳等异常，及时告知医生及麻醉师并配合处理。

1.4.3   术后护理

① 腹部护理: 待患者麻醉完全清醒后方可返回病房。密切监测患者生命体征，重点观察腹部体征，有无腹痛腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气及黑便等情况，如有异常及时汇报医生。②咽喉部护理: 术中食管保护套对咽部长时间压迫刺激，可引起患者咽部疼痛不适，甚至出现水肿、出血等症状，护士应向患者及家属详细解释原因，必要时遵医嘱给予盐水漱口或含咽喉含片，同时备好简易呼吸器、气管导管等抢救用物。③饮食护理: 术后1~2 h患者无明显不适可给予少量流质饮食，以后根据病情逐步过渡到半流质、普通饮食，以质软、易消化、营养丰富的食物为主，避免生冷、酸辣、浓茶、咖啡等刺激性食物。④用药护理: 术后遵医嘱给予抑酸、保护胃黏膜治疗，同时服用碳酸氢纳、促进胃肠动力药物，防止残留小结石聚集引起肠梗阻。若合并胃溃疡、糜烂等病变，应按疗程规范服药，直至黏膜完全愈合。⑤宣教: 植物性胃石多因空腹过量进食柿子、黑枣等富含鞣酸的食物引起，故应指导患者科学饮食，尽量在餐后食用，不宜过量，不宜与酒同食，胃动力不足者谨慎食用。

2.   结果

应用二氧化碳气泵+无痛胃镜+自制碎石器+食管保护套方案的效果显著, 11例患者中, 10例一次碎石治疗成功取出结石, 1例患者因有2枚结石，且结石过大、过硬，导丝断裂，经2次碎石治疗成功取出结石，术后患者均未出现肠梗阻、消化道出血等并发症。

3.   讨论

巨大胃石可引起腹痛腹胀、恶心呕吐、胃糜烂溃疡等，而胃镜下碎石已成为胃石的首选治疗方法，但普通的取石器械尺寸小，无法有效套住结石，多次圈套后容易变形而无法继续使用; 同时，碎石时间长、充气多，患者做普通胃镜难以耐受; 碎石过程中反复进出患者咽部、贲门等部位容易造成黏膜损伤。联合碎石法的应用及细致的围术期护理，很好地解决了以上问题，当然也存在一些不足，总结如下。

① 首先，无痛胃镜能显著降低胃镜对咽部及胃肠道平滑肌的刺激，减轻患者恶心呕吐反应，大大提高了治疗过程中患者的依次性; 其次，还能减少患者的痛苦，减轻精神创伤; 此外，镇静状态下更利于医生碎石操作，降低损伤黏膜等意外的发生率^[5-8]。然而，镇静麻醉药又容易引起呼吸抑制、血压下降等情况，因此，术前护士应配合麻醉师认真评估患者基础条件，备好各类抢救药品及器械，术中密切观察患者生命体征，术后加强麻醉恢复期护理，出现异常时应立即报告医生、麻醉师并配合处理。

② 跟普通35导丝相比，本研究自制碎石器所使用的COOK-25导丝直径更细，韧性更足，力道更大，能更有效切割结石。护士可以通过推送导丝随意控制圈套环的大小，理论上可以圈套住各种直径的结石，在巨大胃石的治疗中优势明显。与圈套器、取石网篮等传统碎石装置相比，此装置碎石过程中不易变形，可进行多次碎石。此装置具有制作简单、使用方便、价格低等优势。由于此碎石过程完全依靠手工机械性地利用斑马导丝切割结石，反复高强度碎石可能导致鞘管前端撕裂，可通过在鞘管前端包绕胶布进行预防，如遇过于坚硬的胃石，可结合金属鞘管+专业碎石手柄的改良方法进行碎石。

③ 食管保护套为胃镜快速进出咽喉部提供了一个安全通道，增加了胃镜进出时的空间，防止结石在通过贲门、食管入口等狭窄段时对黏膜造成损伤。食管保护套还可以避免胃液、结石等意外掉入气管而引起呛咳或窒息，但长时间应用保护套会对咽部黏膜产生压迫，可能引起患者咽部黏膜水肿，出现术后疼痛不适，因此护士在术前应在鞘管上涂抹充足的润滑油，术中及时轻轻地里外移动鞘管，并在术后做好咽部护理。

④ 二氧化碳气体被消化道黏膜吸收的速度明显快于空气，可有效减少术中、术后腹痛、腹胀及穿孔等并发症，增加碎石成功率^[9-11]。基层医院如无此设备，应注意术中、术后及时抽吸积聚在消化道内气体，以避免腹部并发症出现。