Effect of butorphanol combined with ketorolac tromethamine on analgesia efficacy after radical mastectomy
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摘要:目的 探讨布托啡诺复合酮咯酸氨丁三醇用于乳腺癌根治术后静脉自控镇痛(PCIA)的安全性和有效性。方法 选择择期全麻下行乳腺癌根治术患者60例，随机分为A组和B组。各30例。2组患者均在术后行PCIA, A组给予布托啡诺10 mg, B组给予布托啡诺10 mg联合酮咯酸氨丁三醇60 mg。观察并记录患者术后2、24、48 h的疼痛视觉模拟(VAS)评分及镇静Ramsay镇静评分、48 h内镇痛泵按压次数、不良反应以及患者术后镇痛总体满意度。结果 与A组比较, B组术后24、48 h VAS评分均显著降低(P < 0.05), 镇痛泵按压次数显著减少(P < 0.05); 2组各时点Ramsay镇静评分及不良反应发生率无显著差异(P>0.05); 与A组比较, B组患者对术后镇痛总体满意度较高(P>0.05)。结论 布托啡诺复合酮咯酸氨丁三醇对乳腺癌根治术患者行PCIA, 镇痛效果更佳，且不良反应发生率低，患者术后镇痛满意度更高。Abstract:Objective To investigate the safety and effect of butorphanol combined with ketorolac tromethamine for postoperative analgesia of patient-controlled intravenous analgesia(PCIA) after radical mastectomy.Methods A total of 60 patients underwent elective radical mastectomy with general anesthesia were randomly assigned into 2 groups, with 30 cases in each group. PCIA was used in both groups and group A was given butorphanol 10 mg, and group B was given butorphanol 10 mg as well as ketorolac tromethamine 60 mg. Visual analog scale (VAS) scores and Ramsay sedative score were recorded at 2, 24 and 48 h after operation, pressing times of analgesic pump within 48 hours, incidence rate of adverse reactions and the overall satisfaction for postoperative analgesia were observed and recorded.Results Compared with group A, the VAS scores at postoperative 24 and 48 hours in group B were decreased, and the pressing times of analgesic pump were significantly lower(P < 0.05). There were no statistically significant differences in Ramsay sedation score at each time points and the incidence rate of adverse reactions between the two groups(P>0.05). Compared with group A, the overall patients′ satisfaction for postoperative analgesia was higher in group B(P>0.05).Conclusion Butorphanol combined with ketorolac tromethamine has better analgesic effect in patients with PCIA after radical mastectomy, with less incidence of adverse reactions, and higher postoperative satisfaction for analgesia.
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乳腺癌作为全世界女性最常见的恶性肿瘤，近年来在中国呈迅速增长趋势[1], 而乳腺癌改良根治术的术后疼痛问题也逐渐受到患者和临床医生的关注。布托啡诺作为主要激动κ受体的阿片受体激动-拮抗药，对μ受体和б受体作用不显著，具有镇痛良好、呼吸抑制极少、胃肠道反应低等特点[2], 目前在国内已被应用于术后静脉自控镇痛(PCIA)治疗[3]。酮咯酸氨丁三醇作为一种新型非甾体抗炎镇痛药(NSAID)，是目前临床常见辅助镇痛药物，但其与布托啡诺配伍用于术后镇痛的研究相对较少。本研究旨在观察布托啡诺复合酮咯酸氨丁三醇用于乳腺癌根治术后PCIA的有效性和安全性。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取全身麻醉下行择期乳腺癌改良根治术的患者60例，美国麻醉医师协会(ASA) Ⅰ~Ⅱ级，年龄30~60岁，体质量50~70 kg, 接受术后PCIA, 术前访视时能够和研究人员合作，并能正确理解视觉模拟评分(VAS)。排除标准: 对布托啡诺或酮咯酸氨丁三醇过敏者; 肝、肾及神经系统功能严重异常者; 长期使用镇痛、镇静药物者; 有活动性消化道溃疡或出血者; 体质量指数<18 kg/m2或>28 kg/m2者。采用随机数字表法将60例患者随机分为A组(n=30)和B组(n=30)，本研究经医院伦理委员会批准，均由患者或其委托人签署知情同意书。
1.2 方法
患者术前常规禁食禁水，入室开放静脉通路，麻醉诱导前给予长托宁0.5 mg及咪达唑仑0.04 mg/kg, 常规监测心率(HR)、血压(BP)、心电图(ECG)及脉搏血氧饱和度(SpO2)。麻醉诱导给予舒芬太尼3 μg/kg, 丙泊酚2 mg/kg, 顺式阿曲库铵0.2 mg/kg, 气管插管后行机械通气，潮气量7~8 mL/kg, 呼气末二氧化碳35~45 mmHg, 脑电双频指数(BIS)监测麻醉深度维持40~55。术中持续泵入丙泊酚4~10 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.05~0.2 μg/(kg·min), 间断给予顺式阿曲库铵维持麻醉，手术结束前30 min给予静脉滴注舒芬太尼0.1 μg/kg, 酮咯酸氨丁三醇30 mg, 雷莫司琼0.3 mg, 手术结束前5 min停止输注静脉麻醉药，拔管后连接PCIA, 并将患者转入PACU观察。镇痛泵配制方法如下。A组采用酒石酸布托啡诺10 mg, B组采用酒石酸布托啡诺10 mg联合酮咯酸氨丁三醇60 mg。2组药物均用生理盐水稀释至100 mL, 加入静脉自控输注泵。参数设置: 背景剂量2 mL/h, 自控给药量0.5 mL/次，锁定时间15 min。嘱患者每次疼痛显著时即按压一次镇痛泵，如疼痛无法忍受可要求医护人员给予哌替啶50 mg肌注; 如镇痛期间持续出现显著头晕、呕吐、心慌、SpO2低于90%等症状，则停用镇痛泵。
1.3 观察指标
记录所有患者入室时、清醒出室时、术后2、24、48 h的HR、平均动脉压(MAP)、SpO2; 记录术后2、24、48 h患者的VAS及Ramsay镇静评分。VAS评分标准: 0分为无痛, 10分为剧烈疼痛; Ramsay镇静评分标准: 1分为烦躁不安, 2分为清醒、安静合作, 3分为嗜睡、对指令反应敏捷, 4分为睡眠状态易被唤醒, 5分为睡眠状态呼唤反应迟钝, 6分为深睡眠，呼唤无反应。记录PCA按压次数。记录恶心呕吐、头晕、低血压(收缩压 < 90, 舒张压 < 60 mmHg)、心动过缓(心率 < 50次/min)等不良反应发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验; 不符合正态分布的计量资料以M(P25, P75)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验; 计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用Fisher确切概率检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般资料比较
A组平均年龄(47.0±7.6)岁，平均体质量(59.2±5.8) kg; ASA分级: Ⅰ级10例, Ⅱ级20例; 麻醉时间(152.0±12.3) min。B组患者平均年龄(45.0±7.1岁)，体质量(61.5±5.3) kg; ASA分级: Ⅰ级13例, Ⅱ级17例; 麻醉时间(157.0±15.1) min。2组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.2 镇痛、镇静评分比较
B组术后各时点VAS评分均低于A组，24、48 h时2组VAS评分差异有统计学意义(P < 0.05); 2组术后各时点Ramsay镇静评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
表 1 2组患者各时段镇痛、镇静评分(n=30)分 指标 组别 术后2 h 术后24 h 术后48 h VAS评分 A组 1(0.75, 2) 2(2, 3) 2(1, 2) B组 0(0, 1) 1(1, 2)* 1(0, 1)* 镇静评分 A组 2(2, 2) 2(2, 2) 2(2, 2) B组 2(2, 2) 2(2, 3) 2(2, 3) M(P25, P75)表示中位数。与A组比较, *P < 0.05 2.3 PCA按压次数比较
A组按压次数为7(6, 8)次, B组按压次数为4(4, 5)次, 2组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.4 不良反应发生率及总体满意度比较
A组术后48 h内出现头晕3例(10.0%)、恶心呕吐2例(6.7%)、嗜睡2例(6.7%), 分别高于B组的头晕2例(6.7%)、恶心呕吐1例(3.3%)和嗜睡1例(3.3%); 2组低血压均出现2例(6.7%); 2组均无呼吸抑制发生。2组不良反应发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。A组对镇痛效果非常满意8例，满意8例，基本满意10例，不满意4例，B组分别为12、13、4、1例。A组满意率为86.7%, 低于B组的96.7%, 但差异无统计学意义(P>0.05)。
3. 讨论
基于安全医疗之后，舒适医疗已成为大势所趋，术后镇痛是实现外科手术舒适医疗的重点。乳腺癌根治术因其创面大，术后需加压包扎胸部伤口，患者往往术后伤口疼痛显著，呼吸与活动受限，影响睡眠和术后康复。因此，乳腺癌根治术后镇痛也越来越得到患者的重视。
目前，传统PCIA治疗应用μ受体激动剂强阿片类药物，因其恶心、呕吐、呼吸抑制等副作用大，虽镇痛效果明确，但患者术后镇痛满意度不高，安全性较差[4]。酒石酸布托啡诺通过激动κ受体产生镇痛作用，其镇痛效价是吗啡的5~8倍，且极少引起抑制呼吸[5]。布托啡诺可减轻或消除μ受体激动剂引起的副作用，但单独大剂量使用布托啡诺常引起头晕、嗜睡等不良反应[6]。酮咯酸氨丁三醇作为强镇痛作用的NSAID, 通过在人体内被转换为酮咯酸，降低外周花生四烯酸的环氧化酶活性，减少前列腺素的合成，影响5-羟色胺等神经递质活性，从而起到镇痛作用[7-8]。黄宇光等[9]在《酒石酸布托啡诺镇痛专家共识》中指出，布托啡诺联合非甾体抗炎镇痛药物镇痛效果良好，不良反应较少，并提出布托啡诺联合酮咯酸氨丁三醇可用于大中手术后PCIA。研究[10]发现，布托啡诺复合酮咯酸氨丁三醇用于骨折术后急性疼痛患者镇痛效果确切，且不良反应发生率低。
本研究选择布托啡诺复合酮咯酸氨丁三醇用于乳腺癌根治术后PCIA治疗，旨在找到为乳腺癌根治术后患者提供满意度更高的术后镇痛治疗方法。本研究发现，B组患者各时点VAS评分均小于A组，且均在0~2之间，属于轻度疼痛范围，证明布托啡诺复合酮咯酸氨丁三醇较单纯使用布托啡诺术后镇痛效果更显著。B组Ramsay镇静评分与A组比较无显著差异，镇静程度基本处于安静合作状态，说明相比于单纯使用布托啡诺组，布托啡诺复合酮咯酸氨丁三醇组并不增加患者术后嗜睡发生率。另外, B组PCA按压次数显著少于A组，证明布托啡诺复合酮咯酸氨丁三醇镇痛效果更显著，可减少布托啡诺用药量，降低布托啡诺不良反应发生率。从研究结果表明, 2组患者术后48 h内不良反应发生率和总体满意度比较差异均无统计学意义, 2组患者也均无呼吸抑制的发生，但B组恶心呕吐、头晕、嗜睡的发生率更低, B组总体满意度也显著高于A组。由此可见，布托啡诺复合酮咯酸氨丁三醇用于乳腺癌根治术后PCIA, 基本实现了患者可在安静合作状态下自诉无疼痛感或轻度疼痛，无严重的药物不良反应，且不影响术后下床活动，有利于促进患者术后快速恢复。
综上所述，布托啡诺复合酮咯酸氨丁三醇用于乳腺癌术后PCIA, 镇痛效果更佳，可减少布托啡诺用药量，且不良反应发生率低，安全性较好，患者术后镇痛总体满意度高。
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表 1 2组患者各时段镇痛、镇静评分(n=30)
分 指标 组别 术后2 h 术后24 h 术后48 h VAS评分 A组 1(0.75, 2) 2(2, 3) 2(1, 2) B组 0(0, 1) 1(1, 2)* 1(0, 1)* 镇静评分 A组 2(2, 2) 2(2, 2) 2(2, 2) B组 2(2, 2) 2(2, 3) 2(2, 3) M(P25, P75)表示中位数。与A组比较, *P < 0.05 
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