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摘要: 护理不良事件是指与护理相关的损伤,亦指在护理过程中发生的不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生跌倒骨折、用错药、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者相关的非正常的护理意外事件[1-2].细节管理作为相对全盘管理提出的一个概念,指在一定的环境中围绕管理战略的实施,对细节进行辨认、分析、补充、完善、延伸、控制、超越的过程[3].不良事件是护理缺陷的反应,是影响患者安全的重要因素[4].精神病房的安全管理乃是护理工作的重中之重,尽管病房管理十分严密、制度十分健全,但精神病房不良事件仍时有发生.据资料[5]分析,大部分医疗护理不良事件起因于细节,因为大部分人对大的明显的错误都会警觉,会小心地避开,而对那些小的事件则熟视无睹,更容易丧失警惕.作者对2009-2010年本院精神病房发生的不良事件进行了原因分析,并提出强化细节管理方案于2011年1-12月组织实施,取得了一定的效果,现报道如下.
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任仲杰. 美国的医疗差错和不良事件报告系统 [J]. 中华医院管理杂志, 2006(6):425.doi: 10.3760/j.issn:1000-6672.2006.06.029. 刘玮琳, 叶文琴. 加拿大Mcgill大学对护理差错的认识和处理 [J]. 南方护理学报, 2003(4):94.doi: 10.3969/j.issn.1008-9969.2003.04.054. 郭惠丽, 曾晓霞, 岳宏. 细节管理在护理安全管理中的应用 [J]. 护理研究, 2009(1):267.doi: 10.3969/j.issn.1009-6493.2009.03.048. 袁晓丽, 江智霞, 酒井顺子. 临床护士护理不良事件认知现状的调查分析与对策 [J]. 护士进修杂志, 2009, (18):726.doi: 10.3969/j.issn.1002-6975.2009.08.025. 薛焕芬. 护理细节安全管理应重视的几个问题 [J]. 护理实践与研究, 2009, (21):70.doi: 10.3969/j.issn.1672-9676.2009.21.040. 张丽, 甄秀红, 张佩燕. 住院老年精神病患者跌倒因素分析及护理干预 [J]. 中国民康医学, 2011, (23):2999.doi: 10.3969/j.issn.1672-0369.2011.23.072. 陈恬茵, 陶筱琴, 端木欣荣. 住院精神病患者跌倒多因素分析 [J]. 国际护理学杂志, 2010, (11):1657.doi: 10.3760/cma.j.issn.1673-4351.2010.11.024. 陶筱琴, 端木欣荣, 陈恬茵. 精神科患者跌倒危险评估及早期护理干预的方法与效果 [J]. 护理管理杂志, 2011, (11):821. 林碧. 强化在职护士培训教育的方法与体会 [J]. 中国实用护理杂志, 2011(9):117.doi: 10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2011.09.117. 余永华. 住院精神分裂症患者安全隐患分析及对策 [J]. 当代护士(综合版), 2008, (12):32.doi: 10.3969/j.issn.1006-6411-C.2008.12.017. 朱彩文, 王娅丽, 黄昶荃. 采用SHEL模式对精神科与综合科护理不良事件的对照研究 [J]. 中国实用护理杂志, 2011, (10):58.doi: 10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2011.10.029. 杨莘, 王祥, 邵文利. 335起护理不良事件分析及对策 [J]. 中华护理杂志, 2010(2):13.doi: 10.3761/j.issn.0254-1769.2010.02.013. 何县利, 周丽萍. 精神科病房的安全护理管理 [J]. 中国民康医学, 2010, (24):113.doi: 10.3969/j.issn.1672-0369.2010.24.113. 李晓惠, 邹晓清. 临床护理风险事件分析与对策 [J]. 中华护理杂志, 2005(5):375. 崔晓燕. 实施细节管理防范患者跌倒 [J]. 中国护理管理, 2009, (10):21.doi: 10.3969/j.issn.1672-1756.2009.10.021.
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